Het mysterie over de reden waarom Aids in Afrika zo vernietigend om zich heen grijpt is opgehelderd. En het is niet het gebrek aan condooms. Het commentaar van Benedictus XVI over de Afrikaanse Aids-crisis – “deze gesel kan niet met het uitdelen van condooms uitgeschakeld worden. In tegendeel, het risico bestaat dat het probleem daardoor groter wordt.” – lokte internationaal een buitenproportionele reactie uit. “Zet de paus af!” schreef een katholieke columnist in de Washington Post. Deze paus is “een ramp”, aldus een Vaticaanse functionaris in de London Telegraph. Deze boeketjes kwamen van zijn vrienden. Zijn vijanden reageerden agressief. “Schandelijk fout!” donderde de New York Times. “Er is geen bewijs dat het gebruik van condooms de epidemie verergert en er is een aanzienlijke hoeveelheid bewijzen dat condooms, ofschoon geen wondermiddel, in vele omstandigheden behulpzaam zijn.
Geen bewijs, he? Geen enkel? Zelfs geen ietsepietsie? Hebben de Gray Lady [New York Times, EM] en de duizenden andere politici en journalisten, die hun beschimpingen neer lieten dalen op de paus, niet een of andere Aids-expert hierover geraadpleegd? Blijkbaar niet. Als ze dat gedaan zouden hebben, dan zouden ze hebben ontdekt dat vele Afrikaanse Aids-beleidsmakers ernstige problemen hebben met een obsessie over condooms.
Een expert van Harvard University, dr. Edward C. Green, vertelde MercatorNet onomwonden: “De paus heeft feitelijk gelijk.” Green is geen lichtgewicht op het gebied van de Aids-research. Hij is de auteur van vijf boeken en meer dan 250 peer-reviewed artikelen – en, voegde hij toe, hij is een agnost, niet een katholiek.
De niet-genoeg-condooms-verklaring voor de wereldwijde HIV/Aids-epidemie wordt gevoed “niet door bewijs, maar door ideologie, stereotypes een onjuiste aannames”, aldus Green vorig jaar in het tijdschrift First Things. En mythes doden: “ze resulteren in inspanningen die op z’n best ineffectief zijn en op z’n hoogst schadelijk, terwijl de Aids-epidemie zich blijft verspreiden en een verwoestende tol eis aan mensenlevens (1).
Experts met twijfels
Edward C. Green is geen roepende in de woestijn. Vergelijkbare zienswijzen kunnen in ’s werelds toonaangevende wetenschappelijke tijdschriften gelezen worden. In een artikel in bijvoorbeeld The Lancet, schrijft James Shelton, van het Amerikaanse Agency for International Delvelopment, dat condoomgebruik als oplossing voor de Aids-epidemie tot een van de tien schadelijke mythes over de strijd tegen Aids behoort. “Condooms hebben slechts een gering effect in gegeneraliseerde epidemieën,” aldus Shelton. (2)
Nog maart kort gelden, in 2004, concludeerde het tijdschrift Studies in Family Planning dat er “nog geen duidelijke voorbeelden naar voren zijn gekomen van een land dat een gegeneraliseerde epidemie heeft teruggedrongen door hoofdzakelijk het stimuleren van het condoomgebruik.” In werkelijkheid kan de prevalentie van HIV/Aids stijgen met het toenemen van het gebruik van condooms. Kameroen bijvoorbeeld, het land waarnaar de paus vloog toen hij zijn beruchte opmerking maakte. Tussen 1992 en 2001 steeg de verkoop van condooms van 6 miljoen naar 15 miljoen – de HIV-prevalentie verdrievoudigde van 3 naar 9 procent. (3)
De criticasters van Benedictus nemen blind aan, dat de oplossing wordt geboden door meer condooms, omdat Aids in Soweto vergelijkbaar is met Aids in San Francisco. En dat is niet het geval. In het Westen beperkt de Aids zich tot hoge-risico-groepen, zoals prostituees, homoseksuelen en intraveneuze druggebruikers. Uit onderzoek blijkt dat binnen deze groepen condooms tot op zekere hoogte effectief zijn. Maar in Afrika is sprake van een gegeneraliseerde, heteroseksuele epidemie die gewone mensen treft.
Al vele jaren proberen wetenschappers wanhopig te begrijpen, waarom Aids juist daar zo verwoestende gevolgen heeft. Afrika ten zuiden van de Sahara is het zwaarst getroffen gebied in de wereld. In 2007 telt het wereldwijd 67 procent van alle mensen die leven met HIV en 72 procent van de Aids-doden. (4) De oorzaak is nu kristalhelder. De reden is de wijdverspreide gewoonte van “meervoudige, gelijktijdige partnerschappen.”
Multipele partners
Wat betekent dit? In Afrika is het voor een individu niet ongebruikelijk om voor een langere tijd meer dan een partner te hebben. In het Westen zouden we hiervoor de term ‘maîtresse’ of ‘vriendje’ kunnen gebruiken. Relaties zoals deze zijn meer dan slechts vluchtige contacten; tot op zekere hoogte zijn ze gebaseerd op intimiteit, vertrouwen en vriendschap. Onder deze omstandigheden is het erg moeilijk een man te overtuigen consistent condooms te gebruiken. ‘Concurrency’, zoals de wetenschappers het noemen, is een dodelijk recept.
Dit is het onderwerp van een in 2007 gepubliceerd en veelgeprezen boek van de hand van de medisch-journaliste Helen Epstein, The Invisible Cure: Africa, the West, and the Fight Against AIDS (overigens werd het boek door de New York Times ontvangen met een positieve recensie). Al lange tijd schreef ze de Aids-epidemie toe aan commerciële seks, armoede, discriminatie van vrouwen en aan een laag condoomgebruik. Maar nadat ze opmerkte dat de HIV-besmetting toenam ondanks een hoger condoomgebruik, begreep ze dat ‘concurrency’ de sleutel is van het probleem. Ze beschreef deze multipele duurzame partnerschappen als de “supersnelweg voor infecties” met gelegenheidsseks als “oprit”.
“Alleen condooms zullen het virus niet stoppen, omdat de overdracht plaats vindt binnen duurzame relaties, waarbinnen condooms zelden worden gebruikt,” vertelde ze vorig jaar tijdens een interview. “Daarom is een collectieve verandering in seksuele normen, in het bijzonder de reductie van het aantal partners, cruciaal.” (5)
En het blijkt dat condooms erger kunnen zijn dan slechts ineffectief in een gegeneraliseerde epidemie. Edward Green zei MercatorNet dat ze “zelfs de HIV-infectie graad kunnen verergeren vanwege het fenomeen dat risicocompensatie wordt genoemd of ‘behavioral disinhibition’. Mensen nemen een groter seksueel risico omdat ze zich veiliger voelen dan eigenlijk wordt gerechtvaardigd door condoomgebruik.
Effectieve oplossingen
Als het strooien van condooms over Afrika de epidemie niet kan stoppen, wat helpt dan wel? Volgens een recent artikel in Science van wetenschappers van de Universiteit van Berkeley in Californië, de Harvard Universiteit in Boston, de Universiteit van Californië in San Francisco en de San Francisco Department of Public Health werken slechts twee interventies echt: besnijdenis bij de man en het terugbrengen van multiple partnerschappen. (6)
Besnijdenis bij de man reduceert significant het risico op HIV-infectie bij heteroseksuelen en wordt zelfs als “chirurgisch vaccin” aangeduid. Het kan een verklaring zijn voor het feit dat het HIV besmettingspercentage in West-Afrika relatief laag is. De VN stimuleert het met kracht in zuidelijk Afrika. Maar de uitdaging is enorm – ongeveer 2,5 miljoen besnijdenissen tot het jaar 2010. Ik wens hen veel succes!
De andere effectieve strategie, aldus deze deskundigen, is “partnerreductie,” dat – wat een verrassing! – opmerkelijk veel lijkt op hetgeen de paus zei. In Oeganda, daalde de HIV-prevalentie dramatisch na een intensieve “zero grazing” campagne in de jaren 90. Een recente daling van de HIV-besmetting in Kenia lijkt te kunnen worden toegeschreven aan partnerreductie en echtelijke trouw. Bovendien, ondanks scepticisme door westerlingen, is het mogelijk om seksueel gedrag te veranderen. Een campagne in Swaziland over het gevaar van het hebben van een “geheime liefde” resulteerde in daling van het aantal partners.
Als het standaard HIV-preventiearsenaal “totaal gefaald heeft in reductie van de HIV-transmissie,” zoals Edward C. Green en andere onderzoekers schrijven in het huidige nummer van Studies in Family Planning (7), hoeveel wordt er dan besteed aan behandelingen die wel werken? Erg weinig, zo beklagen zich de auteurs van een artikel in Science. De grootste hap van de 3,2 miljard dollar budget van UNAIDS gaat op aan interventies die “niet worden ondersteund door hard bewijs”. Slechts 20 procent wordt besteed aan de gegeneraliseerde epidemieën in onder andere Afrika, ofschoon zij tweederde van alle HIV-infecties voor hun rekening nemen. Slechts 5 procent wordt besteed aan besnijdenissen bij de man – en een verwaarloosbaar bedrag aan het veranderen van seksueel gedrag.
Een editorial in de Seattle Times bespotte paus Benedictus XVI te leven in een “ander universum”. (8) Maar het is niet de paus die daar zijn woonplaats heeft gekozen. Het zijn zijn criticasters. Zoals Green vorig jaar schreef, hebben “christelijke kerken – en zelfs de meeste geloofsgemeenschappen – een relatief voordeel bij het stimuleren van de noodzakelijke gedragsveranderingen, omdat deze gedragingen in overeenstemming zijn met hun morele, ethische en bijbelse leer. Wat de kerken sowieso al geneigd zijn om te doen, blijkt bij Aids-preventie het beste te werken. (9)
Referenties
(1) Edward C. Green and Allison Herling Ruark. “AIDS and the Churches: Getting the Story Right”. First Things. April 2008.
(2) James D. Shelton. “Ten myths and one truth about generalised HIV epidemics.” The Lancet. December 1, 2007. pp 1809-1811.
(3) Norman Hearts and Sanny Chen. “Condom promotion for AIDS prevention in the developing world: is it working?” Studies in Family Planning. March 2004. pp 39-47.
(4) “2008 Report on the global AIDS epidemic”. UNAIDS. July 2008.
(5) “AIDS Journalist Helen Epstein on The Invisible Cure”. Philanthropy Action. May 20, 2008.
(6) Malcolm Potts et al. “Reassessing HIV Prevention”. Science, May 9, 2008. pp 749-750.
(7) Edward C. Green et al. “A Framework of Sexual Partnerships: Risks and Implications for HIV Prevention in Africa.” Studies in Family Planning. March 2009, pp 63-70.
(8) “Pope Benedict’s alternate universe”. Seattle Times. March 19, 2009.
(9) Edward C. Green and Allison Herling Ruark. “AIDS and the Churches: Getting the Story Right”. First Things. April 2008.
Michael Cook, Mercatornet.com, maart 2009
(vertaling Eric Masseus)
